| Obchodné meno/Názov/Meno a priezvisko dlžníka/úpadcu: | |
| Sídlo/Bydlisko dlžníka/úpadcu: | , |
| IČO/Dátum narodenia dlžníka/úpadcu: | |
| Obchodné meno správcu: | |
| Titul, meno a priezvisko správcu: | |
| Sídlo správcu: | , |
| Kotakt na správcu : | |
| Spisová značka správcovského spisu : | |
| Spisová značka súdneho spisu : | |
| Druh podania : | |